Kontaktmöglichkeiten
per Telefon, E-Mail
oder Online-Formular

Überweisungsschein

Übermitteln Sie uns die Angaben auf dem Überweisungsschein Ihres Arztes, damit wir die passende Diagnose für Sie vorbereiten können. Zusätzlich vereinbaren Sie mit uns einen Termin - am besten per Telefon.

Übertragen Sie die Angaben auf Ihrem Überweisungsschein in das untenstehende Formular.

Alternativ können Sie auch hier einen ausfüllbaren Überweisungsschein als PDF herunterladen und mit Hilfe der Software Adobe Reader ausfüllen. Speichern Sie die Datei anschließend und übermitteln Sie uns über unser Kontaktformular. Natürlich können Sie auch Ihren Überweisungsschein einscannen und auf dem gleichen Weg an uns schicken, falls Sie über ein entsprechendes Gerät verfügen.

* Erforderlich
Kurativ  Präventiv  Behandl. gemäß §116b SGB V   bei belegärztl. Behandlung
Unfall / Unfallfolgen

M
Ausführung von Auftragsleistungen
Konsiliaruntersuchung
Mit-/Weiterbehandlung
eingeschränkter Leistungsabspruch gemäß §16 Abs. 3a SGB V
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